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肛门瘙痒症研究进展
肛门瘙痒症(Pruritusani,PA)是一种常见的无任何原发性皮肤损害的肛周皮肤疾病。肛门部有时有轻微发痒,如瘙痒严重,经久不愈则成为瘙痒症。肛门瘙痒症又叫自发性或顽固性肛门瘙痒症,中医称为“朐痒”(《五十二病方》)、“谷道痒”、“风痒”(《诸病源候论》)、“肛门痒”,属于“风瘙痒"、“痒风”的范畴。它是一种常见的局限性神经机能障碍性皮肤病。一般只限于肛门周围,有的可蔓延到会阴、外阴或阴囊后方,呈阵发性,尤以夜间为甚,冬季瘙痒症状加重。多发生在20~40岁中年、老年,20岁以下的青年较少,很少发生于儿童。男比女多见,习惯安静和不常运动的人多发生这种瘙痒症。继发性瘙痒症有明显致病原因,容易治疗;自发性或原因不明的PA不易治愈,也常复发,约占全部病人的50%。肛门瘙痒症多见于中年人。部分为全身性皮肤瘙痒病的局部症状,则多见于老年人。本文就近年来对肛门瘙痒症研究进展做如下综述。<!--[if !supportLists]-->1.<!--[endif]-->病因病机的认识肛门瘙痒症的病因病机,各代医家的认识不尽相同,各有千秋。中医文献对本病很早就有详细记载,中医又称本病为“诸痒”、“痒风”、“风痒”等。《外科心法要诀》指出:“痒属风,亦各有因。”说明瘙痒症的病因不一,可以是风热、风寒或湿热之邪蕴于肌肤,不得疏泄之故;宜可因风邪久留体内,化火生燥,以致津血枯涩,肌肤失养所致。机体素虚或久病体虚,阴虚血亏,情志内伤,饮食不节而致内风;外感风、湿、热邪。客于肌肤,湿热下注,阻于肛门周围皮肤以及虫毒骚扰。正如隋·巢元方在《诸病源侯论》曰:“风瘙痒者,是体虚受风、风入腠理,与血气相搏,而俱往来于皮肤之间,邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也。”很多近代的著名中医专家对于肛周瘙痒症的病因病机都有深入的论述:李辅仁[1]认为此病因气血虚弱,卫气不固,外受风邪,郁于肌表。张志礼[2]认为此病因血虚风燥,肌肤失养所致,治宜养血润肤,疏风止痒。朱仁康[3]认为本病主要由于气血两虚、血不养肤、肝风内生、风盛则痒。西医认为本病的发病因素比较复杂,可归纳为内因和外因两方面。王朝会[4]认为①局部炎症充血使皮肤循环增加,温度上升,促使汗液排泄增多,臂间是不易散热的部位,湿润浸渍所以引起不适和蜃痒②食用某些食物③嗜用辛辣食品④着装不良⑤肛门直肠及会阴疾病⑥皮肤病变⑦寄生虫⑧内分泌和代谢性疾病⑨肝肾病⑩血液病、胃肠病、恶性肿瘤、神经和精神疾病、药物等都会引起肛门瘙痒。杨凯艳[5]则认为环境因素如内裤和手纸摩擦刺激,夏季高温多汗,肛周潮湿易发痒等也会导致本病。现代医学认为皮肤瘙痒的发病可能与5一羟色胺、组胺、神经肽、细胞因子、内源性阿片样肽等有关。中西医对肛门瘙痒症的发病机制认识并不完全,还需学者进一步做更深入的研究。<!--[if !supportLists]-->2.<!--[endif]-->治疗进展肛门瘙痒症的治疗方式各式各样,治疗效果也各有特色,近期研究主要有中医药治疗、西药治疗、注射封闭治疗、外科治疗以及中西医结合治疗。2.1中医药治疗2.1.1辩证施治何云长,刘书琼[6]将66例患者作为治疗组进行中医辨证论治,与66例对照组进行临床疗效观察,辨证结果为:风热郁结型10例;风湿夹热型25例,血虚生风型31例。风热郁结型、予消风散加减(当归、生地、防风、蝉蜕、知母、苦参、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏、甘草);血虚生风型:当归饮子加减(当归、芍药、川芎、生地、白蒺藜、荆芥、防风、首乌、生黄芪、甘草);风湿夹热型、龙胆泻肝汤加减(龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、蝉蜕),并酌情加减,结果治疗组,59例痊愈(占89.5%),6例有效(占7.0%),2例无效(占2.3%),随访1例复发(占1.2%),对照组66例,痊愈42例(占63.6%),有效15例(占22.7%),无效4例(占6.1%),术后随访复发5例(占7.6%),2组临床疗效比较,治疗组明显优于对照组(P<O.05)。王玉玺、王松岩[7,8]将瘙痒症分为风痒、湿氧、热痒、虫痒、毒痒、食痒、酒痒、虚痒、瘀痒。风热证治宜疏风清热、止痒,多选用银翘散、疏风清热饮加减,常用方药:金银花、连翘、溥荷、菊花、牛蒡子、蝉蜕、升麻、桑叶。风甚可加蛇蜕、刺蒺藜;热甚者可加玄参、栀子,血热入络加牡丹皮、紫草,心烦加黄连,便秘加大黄。风寒证治宜疏风散寒,解表温刚、调和营卫,或温阳祛风散寒、调和营卫,方药:桂枝、麻黄、荆芥、防风、艾叶、苏叶、炮姜、羌活。风盛加乌蛇,寒盛则加附子、乌头、姜皮。风湿证治宜健脾利湿,疏风止痒。方药:土茯苓、苦参、木通、白鲜皮、苍术、地肤子、滑石、牛蒡子、防风、薄荷、生地、甘草、黄连、苍耳子。对于湿痒外湿宜宣散,内湿轻者宜化,重者宜化兼渗利。祛风燥湿方药:荆芥、防风、茯苓、蝉蜕、茵陈、泽泻、猪苓、苍术、五加皮、威灵仙、海桐皮、稀莶草、全蝎、蜈蚣、乌蛇等。清热利湿方药:龙胆草、山栀子、黄连、黄芩、黄柏、土茯苓、地肤子、苦参、白鲜皮、茵陈、车前草、木通、白鲜皮、生薏苡、泽泻、车前子、滑石等。湿重用泽泻、薏苡仁,热甚重用黄芩、栀子、滑石,有虫的外用硫黄、川椒等杀虫止痒。健脾化湿方药:党参、茯苓、白术、泽泻、苍术、薏苡仁、白扁豆、砂仁、白蔻仁、厚朴、猪苓等。滋阴除湿方药:沙参、麦冬、石斛、生地、玄参、当归、白芍、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、通草、白鲜皮等。热痒治宜清热凉血,方药:犀角(水牛角)、生地、赤芍、紫草、牡丹皮、大青叶、板蓝根、茜草、自茅根。清热解毒,如方药:黄连、黄芩、黄柏、栀子、金银化、蒲公英、紫花地丁、菊花、鱼腥草、白花蛇舌草。清气分热,如方药:石膏、知母、栀子、黄连、甘草等。治疗寒痒分内寒用附子、桂枝、干姜、细辛、川椒、肉桂、羌活、独活等,外寒用麻黄、桂枝、羌活、防风、荆芥、白芷、紫苏等,寒湿用防风、茯苓、苍术、乌药、小茴香、青皮、吴茱萸、川芎、姜半夏。而治疗虫痒宜内服使君子、槟榔、雷丸、榧子、芜荑、南瓜子、乌梅等,外用大风子、蛇床子、鹤虱、川槿皮、藜芦、芦荟、百部、枯矾、雄黄、硫黄、轻粉、蟾酥、蜈蚣、斑蝥驱虫、杀虫。毒痒则分内外,辨阴阳、寒热。解热毒用大青叶、板蓝根、金银花、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、半边莲、蚤休、紫草、鱼腥草、白英。解寒毒用附子、桂枝、细辛、天雄、制川乌、制草乌、吴茱萸、干姜、川椒。解湿毒用土茯苓、六月雪、芦根、茅根、马鞭草、白英、白芷、羌活、独活、苍耳子。解风毒用麻黄、白芷、防风、苏叶、桑叶、蜂房、乌蛇、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕。解瘀毒用桃仁、红花、丹参、地龙、全蝎、川芎、蒲黄、五灵脂等。解痰毒用半夏、南星、竹茹、贝母、白芥子、葶苈子、桔梗、天竺黄、竹沥、海藻、昆布、牡蛎。瘀痒病程迁延日久,治宜活血化瘀,通经散结,行气止痒。常用方药:桃仁、红花、赤芍、丹参、当归、川芎、鬼箭羽、全蝎、鸡血藤、三棱、莪术、乳香、没药、延胡索、郁金、姜黄、益母草。治疗虚痒分阴、阳、气、血、肝肾不足。血虚用熟地黄、阿胶、白芍、当归、川芎、何首乌、黄精、龙眼肉、桑椹子,气虚用人参、黄芪、白术、党参、太子参、山药、冬虫夏草、甘草、人枣,阳虚用附子、紫石英、肉桂、补骨脂、仙茅、仙灵脾、菟丝子、鹿胶、沉香、杜仲、肉苁蓉、巴戟天,肝肾阴虚用熟地黄、何首乌、白芍、当归、女贞子、旱莲草、丹参、白鲜皮、荆芥。燥痒分血热风燥和血虚风燥、阴虚化燥。血热风燥宜凉血润燥祛风,方药:犀角或水牛角、生地、赤芍、牡丹皮、当归、川芎、芦根、白茅根、黄草根、紫草、地骨皮、青蒿。血虚风燥宜养血润燥祛风,方药:生地、熟地黄、何首乌、当归、白芍、白蒺藜、阿胶、鸡血藤等。阴虚化燥宜滋阴润燥、清热祛风止痒,方药:生地、天冬、麦冬、沙参、玉竹、龟板、玄参、五味子、山药、花粉、胡麻仁。暑痒有明显的季节性,治疗以清暑化湿止痒为主,热胜于湿常用青蒿、藿香、佩兰、连翘、金银花、天花粉、滑石、赤芍、车前子、泽泻、荷叶、甘草、绿豆衣等,湿胜于热用青蒿,藿香、佩兰、地骨皮、黄柏、大青叶、蒲公英、苦参、金银花、生薏仁,车前子、滑石等。徐永海[9]将肛门瘙痒症辨证分为湿热下注型、血虚风燥型、风热外袭型、肝郁气滞型、虫蚍内扰型,分别予以龙胆泻肝汤合三黄汤加减(龙胆草15克,黄连、黄柏、黄芩、栀子、木通、泽泻、车前子、白鲜皮、苍术、苦参各10克,鱼腥草30克)清热利湿止痒,四物消风饮加减(生地黄25克,当归、川芎、荆芥、防风、薄荷、蝉蜕、黄芩、白鲜皮各10克)养血祛风止痒,荆防汤加减(荆芥、防风、白僵蚕、牡丹皮、黄芩、蝉蜕紫背浮萍、薄荷、金银花、白鲜皮各10克)以清热祛风止痒,柴胡疏肝饮加减(柴胡、郁金、川楝子、防风、白鲜皮、蝉蜕、茯神、炙远志、甘草各10克)以疏肝理气止痒,化虫丸改汤(苦楝根皮、槟榔、鹤虱、黄连各10克,生南瓜子、乌梅各20克,甘草6克)以杀虫止痒。2.1.2基本方加减孟德霞[10]观察桃红四物汤加减内服治疗肛门瘙痒症的疗效。将肛门瘙痒症患者分为两组,治疗组36例,在熏洗的基础上用桃红四物汤加减,对照组30例,单纯熏洗治疗。基本方用:桃仁10克,红花10克,当归30克,生地20克,赤芍15克,川芎10克,蝉蜕20克,白蒺藜20克,全虫10克,甘草6克。每日煎服一济,7天一个疗程,热毒盛加金银花20克,连翘20克;睡眠不好可以加远志15克,炒枣15克,夜交藤15克;气血虚加黄芪30克,党参30克;血热加重生地用量,加丹皮10克,紫草10克;由蛲虫所致者加槟榔10克,百部10克,生人黄6克(后下)。两组患者治疗2个疗程后观察发现治疗组有明显的优势(X2=7.83,P<0.01)。张惠珍[11]等利用葛根加术汤合补中益气汤加减治疗肛门瘙痒症80例,痊愈(症状完全消失)70例,占87.5%,好转(劳累后偶有感觉肛门痒痛,休息后可消失)8例,占10.0%,无效(肛门持续痒痛,坐卧不安)2例,占,2.5%,总有效率为97.5%。治疗过程主要分为两期,前四日服用麻黄15克,桂枝15克,葛根30~60克,白芍10克,炙甘草15克,白术30克,生姜10克,大枣15克,日二次煎服。后6日改服潞党参30克,黄芪15克,当归15克,升麻10克,白术15克,葛根30~60克,日二次煎服。张军民[12]利用基础处方:黄芪30克,党参20克,苍术、白术各15克,赤芍10克,防风10克,黄柏10克,蛇床子15克,柴胡10克,苦参10克,龙胆草10克,甘草6克。具体因患者而加减,瘙痒重者加地肤子10克,白蒺藜10克;湿热重者加薏米10克;失眠者加柏子仁10克,远志10克,枣仁10克。日二次煎服,5天一个疗程,间隔3到5天,连服2到3个疗程,同时将原方加水700毫升,加入花椒6克,百部15克,去渣取汁约500毫升坐浴熏洗,结果治愈率达91.67%。最快治愈的只花了一个疗程,最长者也就五个疗程。2.1.3专方专药程雯[13]用“荆防汤”内服加坐浴治疗肛门瘙痒症150例。治愈140例,好转9例,无效1例,总有效率为93.3%。荆防汤由荆芥穗10克,僵蚕10克,防风10克,浮萍10克,牛蒡子6克,丹皮15克,生地15克,黄芩15克,薄荷7克,蝉蜕7克,金银花20g克,甘草10克组成。治疗组每日一剂,早晚分服,再将上方药渣加水煎适量待温后每晚坐浴15分钟。对照组使用三九皮炎平及复方咪康唑软膏外涂早晚一次交替使用。荆防汤方中荆芥穗、僵蚕、防风祛风止痒;浮萍轻浮升散,入于肺经,达于皮肤;牛蒡子降气下行、宣散风热;蝉蜕轻清升散,善走皮腠;薄荷轻清芳香,辛凉行散;丹皮清热凉血,活血化瘀;生地清热凉血,滋阴生津,润肤止痒之功效;黄芩清热燥湿,泻火解毒;薄荷清凉止痒止痛;金银花清热解毒;甘草有糖皮质激素样作用而无激素的副作用。而复方咪康唑与三九皮炎平主要成分均为糖皮质激素,对皮肤刺激较大。马也[14]等人将地肤子、蛇床子、五倍子、冰片、白矾做成“蛇倍地冰洗剂"治疗原发性肛门瘙痒症52例,获效显著(P<0.05)。治疗组52例每日晨起大便后及晚上入睡前用150毫升“蛇倍地冰洗剂"兑开水至1000ml至水温到60度左右先熏10到15分钟,然后坐浴10分钟,最后肛门外敷干纱布。对照组则用清水熏洗。笔者认为蛇床子辛苦温,有杀虫止痒,燥湿,温肾壮阳散寒之功效,地肤子辛苦寒,适用于湿热所致之肛门瘙痒,两者寒热并用,相反相成;五倍子清热杀虫,燥湿敛疮;冰片清热解毒,消肿止痛。而诸药同用,共达清热燥湿、杀虫止痒之佳效。郭俊字[15]等人采用中药熏浴联合复方磺炉炉甘石洗剂治疗顽固性肛门瘙痒症49例,中药组方:白鲜皮30克,苦参30克,地肤子30克,赤芍20克,百部30克,蛇床子30克,红花15克,马齿苋30克,甘草20克,川椒6克,黄柏20克,复方磺炉炉甘石洗剂主要为:炉甘石80克,氧化锌80克,硫磺20克,薄荷脑2克,甘油50克,液化酚10毫升,纯化水1000毫升。对照组49例采用派瑞松软膏。结果治疗组治愈39例(79.6%)、好转7例(14.3%)、无效3例(6.1%),而对照组49例中,治愈20例(40.8%)、好转11例(22.4%)、无效18例(36.8%),在随后的一年中,治疗组复发2例,为4.2%,对照组复发18例,为58.1%。两组复发率差异比较,治疗组优势明显(P<0.01)。陆忠兰[16]采用冰黄肤乐软膏治疗肛门瘙痒症,通过入选标准将患者随即分为两组,每组34例,治疗组将冰黄肤乐软膏(大黄、硫磺、姜黄、黄芩、甘草、冰片、薄荷脑)薄涂于患处,轻揉片刻,每日两次,间隔6小时以上,而对照组选用复方咪康唑霜,使用方法同治疗组。观察两组疗效,采用spssl1.0进行X2检验,结果两组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组的疗效比对照组好。笔者认为冰黄肤乐软膏具有明显的抑菌、杀菌及止痒作用。大黄活血祛瘀、泻火凉血,硫磺外用能止痒燥湿,冰片有清热止痒的功效,黄芩能清热燥湿、泻火解毒。冰黄肤乐软膏治疗肛门瘙痒病复发率低,减少了长期应用糖皮质激素类药物的不良反应,安全性高。王萌,陈杈[17]给予262例肛门瘙痒症患者使用风痒祛毒汤(马齿苋30克,瓦松30克,蛇蜕15克,蜂房12克.稀莶草15克,苦参20克,枯矾15克,地骨皮15克,当归12克,五倍子15克.大枫子10克.芒硝30克,葱白3段)熏洗,早晚各一次,每次半小时。治疗结果262例中,痊愈192例,占73.28%,无效7例,占2.67%,总有效率97.33%之多。吴世铖,王忠兰[18]用复方苦参喷雾剂(苦参、蛇床子、地肤子、白芷、黄柏、金银花等组成)治疗67例,痊愈33例,显效23例,有效9例,无效2例,总有效率97%,优于对照组。治疗方法:治疗组使用复方苦参喷雾剂对着患者喷洒两次,并晾2分钟,早晚各一次。对照组则用尿素软膏外涂肛门患部,早晚各一次。苦参汤源于《疡科心得集》,是治辽疥癞、疯癞、疮疡的常用方。笔者认为,苦参汤经改方后做成喷雾剂更利于携带及使用,值得进一步推广使用。同样利用苦参汤,朱庚秀[19]等人在苦参汤基础上配合肤痔清软膏治疗肛门瘙痒症,也取得了满意的疗效。肤痔清软膏由贵阳绿太阳制药有限公司生产(国药准字Z20025745),具有清热祛湿,保护皮肤,减轻瘙痒,抑制炎症的作用,是由天然药物组成,不含糖皮质激素,更不会伤害皮肤的。巴彦淖尔市中医院肛肠科的付广义,赵国军[20]以自拟的祛痒洗方熏洗治疗肛周瘙痒症72例。方药组成:苦参30克,地肤子15克,苍耳子15克,蛇床子30克,黄柏30克,炉甘石30克。治疗方法:将上药用纱布包好,用2000到3000毫升水煎,后先用蒸汽外熏,等到温度适宜后坐浴30分钟,每天三次,一周作为一个疗程。治疗结果:72例中有效24例,约占33%,显效44例,占61%,无效4例,占6%。笔者认为黄柏泻火解毒,清热利湿;炉甘石利湿防腐;苦参、地肤子、蛇床子、苍耳子祛风清热燥湿止痒。同时笔者还认为次方对于原发性肛门瘙痒患者的疗效要优于继发性肛门瘙痒症。同样治疗原发性肛门瘙痒症,韩吉校[21]等则使用蛇床子50克、苦参25克、生百部25克、川椒15克等中药煎剂,每济煎1000毫升,坐浴10到15分钟,日二次,疗程2到4周。50例患者经次方治疗后,40例痊愈,5例复发,5例无效,治愈率80%,有效率95%。典型病例:患者,男,41岁,干部。1998年6月来就诊,主诉肛门瘙痒五年,经多次治疗,只能缓解症状,病情时轻时重,严重时延至阴囊。在夜间发作尤其剧烈。当睡眠时被褥过热、吃辛辣食物或饮酒,都可使症状加重。白天尚可控制,但到夜间入睡时则难以控制,经常将肛门周围皮肤抓破出血。局部检查肛门周围及会阴部皮肤增厚,粗糙不平整,并有抓痕。经此方坐浴,两天后症状减轻,发作次数减少,一周后症状完全消失,肛门会阴皮肤正常,继续用药三周,未复发。而成都中医药大学附属医院肛肠科的杨栋[22]等利用院内制剂硝矾洗剂(明矾30克,硼砂25克,芒硝20克)治疗肛门瘙痒80例,其中继发性肛门瘙痒症34例,原发性肛门瘙痒症46例,而对照组40例中原发性肛门瘙痒症21例,继发性肛门瘙痒症19例,两组采用Ridit分析,结果治疗组总有效率81.25%,对照组总有效率52.5%,治疗组和对照组之间统计分析有明显的差异。而且治疗组和对照组原发性肛门瘙痒、继发性肛门瘙痒统计学分析显示均有统计学意义,说明硝矾洗剂在继发性肛门瘙痒和原发性肛门瘙痒的治疗上均优于对照组。2.1.4针灸治疗阚成国[23]针灸配合中药熏洗治疗肛门瘙痒症50例,取主穴曲池、足三里,配穴:三阴交、血海、合谷、长强。施泻法后留针10到20分钟,日1次,一周为1疗程。熏洗剂主要为龙胆泻肝汤加减(黄柏、苦参各20克、山栀各15克、龙胆草、地肤子、木通、地肤子各15克、车前、泽泻、苡仁、柴胡、当归、生地、白芍、甘草、酌加白癣皮各10克等)。治疗结果,50例中痊愈46例,无效4例,有效率92%。他认为取足阳明胃经主穴足三里,足太阴脾经主穴三阴交、血海,手阳明大肠经主穴曲地、合谷,督脉主穴长强共奏清除脾胃(胃肠)湿热之效,以治肛门之痒。沈耀明[24]针药结合治疗顽固性肛周皮肤瘙痒症74例,治疗方法:先将梅花针具及肛周皮肤消毒,用梅花针轻轻叩打皮肤,直到微微出血为度,消毒棉球擦洗血迹,然后再用蛇床子、地肤子、五倍子各50克、75%酒精浸泡过的药液擦洗,日二次,每周二次,8次(4周)一个疗程。2个疗程后观察效果,治愈58例,好转15例,无效1例,总有效率98.6%。他认为梅花针叩打刺激肛周皮肤,可改善局部血液循环,调整机体气血运行。而蛇床子有杀虫的功效,地肤子有止痒和清热利湿之功,五倍子有收敛作用,酒精有灭菌及较强的挥发作用,其性善行。针药结台能充分将药力渗透于皮层,故疗效明确。张金恩,赵萍仙[25]取患者静脉血5毫升,针刺足三里穴位,得气后将血液注射双足三里穴位各1毫升,其余血注射于肛周皮肤下封闭治疗,隔日一次,5次为一个疗程。总共治疗了20例,其中有效2例,显效3例,基本治愈7例,治愈8例。他认为针刺具有通络作用,同时血液中含有多种微量元素、抗体、酶类、激素、血细胞,注入穴位后提高了人体免疫力。中医理论认为“治风先治血,血行风自灭”,所以此法的确有一定的疗效。2.2西药治疗梁澄照,梁淑和[26]通过观察氟哌噻吨美利曲辛片治疗肛门瘙痒症的疗效,发现治疗组34例(氧化锌软膏外涂+西替利嗪+氟哌噻吨美利曲辛片口服治疗),完全缓解20例,约占58.8%;有效共7例,占20.6%;无效共7例,占20.6%;总有效率为79.4%。对照组34例(氧化锌软膏外涂+西替利嗪治疗),完全缓解有6例,占17.6%;有效11例,占32.3%;无效有17例,占50.0%;总有效率为49.9%。两组通过SPSS13.0进行统计学处理,有统计学意义(P<0.05),氟哌噻吨美利曲辛片对治疗肛门瘙痒症有显著的疗效。氟哌噻吨美利曲辛片是三氟噻吨(0.5毫克)和四甲蒽丙胺(10毫克)的混合剂。前者主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体,促进多巴胺的合成与释放,使突触间隙中多巴胺含量增多;后者可以抑制突触前膜对正肾上腺素及5-羟色胺的再摄取作用,从而提高突触间隙单胺类神经递质的含量。两者结合能有效地抗焦虑、打断神经精神因素与调节植物神经功能。消除紧张等驱体症状,改善睡眠,对治疗神经症、植物神经功能紊乱具有明显效果。能明显改善单纯性肛门瘙痒症引起的精神神经症状,对单纯性肛门瘙痒症的治疗具有比较好的疗效。谢志强,兰宇贞[27]外用他克莫司治疗男性肛门瘙痒症41例,嘱患者外用0.1%他克莫司软膏(AstellasPharmaManufactureing.Inc.GrandIsland,NY14072,USA)于肛周瘙痒区域,日二次,间隔10小时以上。观察一个疗程共11天。其中第1、第4、第11天进行SP评分,分别为(1.98±0.72)、(0.90±0.79)和(0.34±0.48),均显著低于治疗前(P<0.05)。第4天SP评分低于第1天的评分(P<0.05)。第11天SP评分明显低于第4天的评分(P<0.05)。这些结果说明患者用药后瘙痒感较用药前显著改善,并且用药后效果随着天数一天天的改善。他推测肛门瘙痒症发病机制与皮肤神经TRPV1功能失调及其介导机制有关。确实,利用TRPV1激动剂辣椒素来治疗肛门瘙痒症的结果表明肛门瘙痒症病机涉及TRPV1介导的神经源机制[28]。2.3注射、封闭治疗注射封闭疗法主要将药物注射到皮下或皮内,破坏感觉神经,使局部感觉减退,症状消失,局部损伤治愈。注射药物不仅破坏感觉神经,也可破坏运动神经,常发生轻重不同的感觉性肛门失禁和括约肌功能不良,但过一时期可自行恢复。李洪波,吴美然[29]采用2%亚甲蓝2毫升,加人2%利多卡因l0毫升,地塞米松5毫克,维生素Bl100毫克,0.9%氯化钠溶液10毫升,配制成长效止痛液作为治疗组用药,将92个患者随即分为两组,对照组使用皮炎平软膏外涂患处。其结果治疗组总有效率95.7%,对照组78.3%,两组疗效比较有统计学意义。王亚杰[30]应用肛周封闭注射(0.2%亚甲蓝液2毫升+1%利多卡因20毫升)配合地奥司明片治疗肛门瘙痒症31例,痊愈29例,好转2例,取得了满意的临床疗效。邬丰杰[31]将60例患者随即分成两组各30例,对照组采用复方亚甲蓝注射液(0.2%亚甲蓝注射液2毫升,0.5%利多卡凶5毫升,0.375%布比卡因5毫升,0.9%氯化钠溶液8毫升)用皮试针头沿肛周皮损区周边开始向皮损区作皮下点状注射,以皮肤轻度肿胀为度。治疗组在其基础上第2天开始用痔痛安搽剂(贵州华泰有限公司,国药准字Z20026123)熏洗日二次,10天为一个疗程。结果治疗组8例痊愈,12倒显效,8例好转,2例无效,总有效率为93.3%;对照组4例痊愈,8例显效,10例好转,8例无效,总有效率为73.3%,两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。这说明肛周封闭对肛门瘙瘁症有一定疗效,如加用痔痛安搽剂熏洗可以显著的提高疗效。谢聪[32]采用肛周封闭术配合中药熏洗治疗肛门瘙痒63例,全部痊愈,1年随访复发8例(12.70%),而采用肛周封闭术配合20%硫酸镁坐浴的对照组62例,痊愈59例,1年后随访复发26例(41.94%),两组有显著性差异(P<0.01)。中药熏洗方:苦参80克,蛇床子80克,五倍子30克,白鲜皮30克,苍耳子30克,防风20克,冰片1克(后下)。而李裕[33]在中药黄柏20克,苦参50克,防风30克,白藓皮、地肤子、蛇床子各20克,土槿皮20克,苍术10克,紫草10克,炉甘石、枯矾各15克配置的熏洗液治疗下,治疗组采用兰布液(亚甲兰2毫升,0.75%布比卡因5毫升,2%利多卡因5毫升,1‰肾上腺素0.1毫升),对照组采用复合维生素B4毫升加注射用水6毫升。结果显示治疗组临床效果明显优干对照组(P<0.01)。相反的赛尔格玲[34]在局部穴位注射药(取亚甲蓝1.5毫升、地塞米松1毫升、2%利多卡因5毫升加生理盐水至15毫升)注于肛门周围瘙痒区的基础上,治疗组60例先采用中药(取银花藤15克、苦参40克、枯矾10克、黄柏15克、荆芥15克、黄芪15克、苍术15克、地肤子15克、野菊花15克、蛇床子15克,用水煎500毫升)熏洗后再用高锰酸钾液清洗肛周皮肤15到30分钟日二次。对照组60例则采用皮炎平软膏涂抹患处。治疗2个月后,治疗组总有效率96.67%,对照组总有效率56.67%。说明中药熏洗配合局部穴位注射治疗肛门瘙痒疗效显著,方法简单,值得推荐。类似的,穆云[35]等利用复方亚甲蓝液(亚甲蓝20毫克/2毫升+0.375%布比卡因5毫升+2%利多卡因5毫升+生理盐水8毫升)封闭治疗的基础上治疗组加中药荆黄汤(荆芥15克、大黄10克、薄荷15克、苍术12克、苦参30克、地榆15克)薰洗治疗肛门瘙痒症,而对照组不采取别的治疗方法。治疗结果治疗组总有效率95%,对照组总有效率66%。同样说明复方亚甲蓝液封闭加中药荆黄汤薰洗治疗肛门瘙痒症优于单纯的复方亚甲蓝液封闭治疗肛门瘙痒症。四川省凉山州中西医结合医院的吉克春农[36]采用随机数字表法将78名患者分为观察组和对照组,每组各39例,每组均取0.2%亚甲蓝注射液1.5毫升、2%利多卡因注射液5毫升、地塞米松注射液l毫升,加0.9%氯化钠注射液至15毫升,配置后予局部封闭治疗,观察组在第二天给予自拟中药汤剂熏洗日二次,中药处方为苦参15克、蛇床子10克、地肤子10克、白鲜皮15克、花椒6克、荆芥10克、防风10克、黄柏10克、明矾15克等。治疗两周后观察发现对照组患者显效13例,有效22例,无效4例,总有效率为89.74%。而观察组18例显效,20例有效,1例无效,总有效率为97.44%。观察组明显优于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。李志华[37]取得宝松1毫升,维生素B1100毫克,维生素B12100微克,2%利多卡因6毫升,配置成混合液点状均匀注射于28例来诊的肛门瘙痒症患者患处,并于第二天给予中药熏洗日二次,连用一周。药方:苦参30克,蛇床子20克,白鲜皮20克,百部15克,白矾15克,地肤子15克,川椒15克,荆芥15克,黄柏20克,芒硝20克。28例中治愈了26例,另外2例也好转,有效率100%,随访1年无复发。乌鲁木齐市中医医院的缑美玉[38]等局部封闭加中药熏洗治疗肛门瘙痒症28例,痊愈50例,2例显效,有效率同样100%。而他们用的是复方亚甲蓝注射液20毫升(2%亚甲蓝2毫升、0.75%布比卡因5毫升、2%利多卡因5毫升、注射用水8毫升混合液),中药熏洗方为:苦参、蛇床子、白芷、野菊花、金银花、黄柏、地肤子、菖蒲、百部、红花、花椒各20克。而河北省昌黎县中医院外科的赵黎明[39]采用1%亚甲蓝注射液2毫升,2%盐酸利多卡因注射液5毫升,曲安奈德注射液40毫克,维生素B12注射液500克,加0.9%氯化钠注射液至20毫升混匀局部注射,配合中药熏洗洗剂(苦参30克、地肤子30克、百部15克、黄柏20克、蛇床子20克、黄芪30克、白芷20克、明矾10克、防风20克、土荆皮20克)治疗肛门瘙痒症50例,痊愈49例,有效1例,总有效率100%,随访1年复发一例。李辉[40]类似于穆云使用复方亚甲蓝液(亚甲蓝20毫克/2毫升+0.375%布比卡因5毫升+2%利多卡因5毫升+生理盐水8毫升)肛周局部皮下封闭注射治疗,但治疗组60例改口服迈之灵片,2片每次,2次每天,连服20天为一个疗程。观察结果联合迈之灵片口服后可以显著地提高疗效,降低复发率。类似赛尔格玲的方法,早在2010年万先彬[41]等人就提出了亚甲蓝局部封闭联合自制中药熏洗治疗肛门瘙痒症,但他们用的中药方为:苦参40克、川椒10克、白鲜皮15克、黄柏15克、红藤15克、银花藤15克、野菊花15克、地肤子15克、蛇床子15克、苍术15克。2.4外科治疗刘宏辉[42]采用肛周皮神经阻断术治疗肛门瘙痒症50例,治愈49例,无效1例,总有效率98%。手术方法:在肛周瘙痒皮肤边缘作一等长的切口,用爱丽丝钳提起皮瓣,沿切口向瘙痒处予纹式钳在皮下做潜行钝性剥离,同瘙痒面积中心直径,剥离时需手法轻巧,以防皮下血肿及损伤表皮,最后沿切口缝合,使皮肤复位,加压包扎,术后注意预防感染,局部用苦参、蛇麻子、苍术、百部、黄柏、当归、明矾等中药煎剂便后坐浴,口服龙胆泻肝丸,注意饮食清淡,忌食辛辣刺激性食物。顾尽晖,杨颖[43]将全部病例117例进行随即分组,治疗组59例,采用V-Y带蒂皮瓣肛门成形术治疗,治疗方法:术前清洁灌肠、备皮,在腰俞穴麻醉下,将肛周瘙痒处皮肤作“V”字形或联合“V”字形切口,直达皮下组织,尖端向外,皮瓣宽度约3到5厘米,潜行游离皮下约1厘米,将皮瓣内缘和肛管皮肤用1号线间断缝合,再将皮肤切口用1号线作V-Y间断缝合。肛门外予敷料加压固定。病人术后控制大便3到4天,便后用温水坐浴,肛门皮肤缝合处常规消毒,保持清洁卫生,7天左右拆线。对照组58例,采用传统的注射封闭治疗,治疗方法:术前及麻醉方式同前,将布比卡因和亚甲蓝混合液作扇形或点状注入肛周瘙痒区皮下或皮内,总量不超过20毫升。病人术后控制大便1到2天,便后予温水坐浴,肛门皮肤注射处消毒,保持清洁。治疗结果:治疗组全部痊愈,治愈率100%,对照组痊愈57例,治愈率98.28%。X2检验提示两种方法疗效接近。但随访5年后发现治疗组有3例复发,占5.17%,而对照组有30例复发,占51.72%,经X2检验,P<0.01,有极显著异常。这说明,治疗组比对照组的复发率明显降低。他们认为本方法因为基本清除了病损皮肤,并且将肛周神经末梢切断,破坏了产生痒觉的感受器,所以能长时间地控制肛门瘙痒症的产生。当然,在手术时,应注意缝合皮瓣的充分游离及肛管皮肤的保护,否则会导致手术的失败以及不必要的并发症产生。2.5中西医结合治疗张伟[44]等采用迪皿联合中药熏洗治疗肛门瘙痒症55例,取了满意的疗效。治疗方法:①迪皿(盐酸左西替利嗪)口服,5毫克日一次。②中药苦参洗剂:苦参15~30克,黄柏l5~25克,苍耳子15~30克,明矾10~15克,蛇床子15~30克,地肤子l5~30克。水煎剂1000毫升,坐浴10到15分钟,早晚各一次。此法连用2周。治疗结果:50例患者治愈,5例好转,总治愈率90.9%。高素华[45]采用肛周皮下隧道游离术加肛周局部封闭配合中药熏洗治疗顽固性肛门瘙痒症30例与对照组(肛周局部封闭治疗)25例进行对比。结果治疗组痊愈29例,好转1例,总有效率100%,对照组治愈11例,无效14例,总有效率44%,两组比较治疗组明显优于对照组。而刘小球[46]将16例西药组选择西药疗法(西替利嗪片10毫克日一次)并结合微波照射半小时,另外一组16例中西药组在西药组疗法基础上进行中药口服和外洗。中药处方:①风热郁结:苦参10克、生地12克、当归6克、泽泻10克、车前子15克、桑叶8克。②燥热风湿:知母10克、防风6克、生地12克、地肤子8克、荆芥6克。熏洗方:苦参60克、当归12克、荆芥50克、川椒12克、黄柏60克、五倍子20克。治疗结果:中西药组获得疗效百分几为93.8%,治愈率74.6%。西药组获得疗效百分比是62.5%,治愈率为43.7%。中西药组疗效优于西药组(P<0.05)。<!--[if !supportLists]-->3.<!--[endif]-->小结综合上所述,肛门瘙痒症病因繁多,中医认为主要是因内、外因素的相互作用而导致的,血虚风燥、风热夹湿是本病的基本病机。西医同样认为有内因和外因之分。发病机制也不十分明确,一般认为是表皮内及真皮浅层的游离神经末梢为痒觉感受器,受到物理、化学等因素刺激后,导致局部组胺、激肽和蛋白分解酶等化学介质释放,并作用于痒觉感受器,从而产生瘙痒。同样的,治疗方法也颇多,治疗效果各不相同。笔者认为中西结合治疗效果比较理想,当然临床还应具体问题具体分析。中医中药治疗肛门瘙痒症是传统有效的治疗方法,而且安全可靠,价格低廉,值得我们进一步去研究。参考文献[1]李辅仁.李辅仁治疗老年病经验.北京;中国中医药出版社,1994:17.[2]安家丰.张志礼皮肤病医案选萃.上海;人民卫生出版社,1994:21.[3]朱仁康.朱仁康临床经验集.北京;人民卫生出版社,1979:47.[4]王朝会.肛门疡痒症的病因及治疗.中国社区医师.2012,14(35):197[5]杨凯艳.肛门瘙痒细寻因.医药与保健.2006,14(1):13[6]何云长,刘书琼.中医药治疗肛门瘙痒症66例疗效观察.云南中医中药杂志.2010,31(12):29[7]王玉玺,王松岩.瘙痒症的辨证论治.中国中西医结合皮肤性病学杂志.2011,10(5):332-334[8]王玉玺,王松岩.瘙痒症的辨证论治.中国中西医结合皮肤性病学杂志.2011,10(6):395-398[9]徐永海.肛门瘙痒症的辨证施治.河北中医,2002,5(24):353[10]孟德霞.桃红四物汤加减治疗肛门瘙痒症.中国社区医师.2011,13(35):184[11]张惠珍,车艳华.葛根加术汤合补中益气汤加减治疗肛门瘙痒症80例.江苏中医药.2010,42(11):81[12]张军民.肛门瘙痒症6O例辨证治疗.内蒙古中医药.2010,29(8):15[13]程雯.“荆防汤”内服加坐浴治疗肛门瘙痒症150例.江苏中医药.2010,42(12):79[14]马也,闫曙光,杨天骄.“蛇倍地冰洗剂"治疗原发性肛门瘙痒症52例.浙江中医杂志.2010,45(4):274[15]郭俊字等.中药熏浴联合复方磺炉炉甘石洗剂治疗顽固性肛门瘙痒症临床观察.中医药临床杂志.2009,2(21):138-139[16]陆忠兰.冰黄肤乐软膏治疗肛门瘙痒病疗效观察.医学信息.2011,24(8):5520-5521[17]王萌,陈杈.风痒祛毒汤外用治疗顽固性肛门瘙痒262例.山东中医杂志.2000,19(12):732[18]吴世铖,王忠兰.复方苦参喷雾剂治疗肛门瘙痒症临床观察.甘肃医药.2011,30(4):215-216[19]朱庚秀,贾莉,胡安丽.苦参洗剂配合肤痔清软膏治疗肛门瘙痒症.现代临床医学.2010,36(1):56-57[20]付广义,赵国军.祛痒洗方治疗肛门瘙痒症72例体会.中外医学研究.2010,8(1):31[21]韩吉校,周智民,杨凤芹.中药煎剂坐浴治疗原发性肛门瘙痒症.黑龙江医学.2005,29(5):356[22]杨栋."硝矾洗剂"治疗肛门瘙痒80例临床观察.江苏中医药.2008,2(40):40[23]阚成国.龙胆泻肝汤配合针灸治疗肛门瘙痒50例.针灸临床杂志.2002,18(7):17[24]沈耀明.针药结合治疗顽固性肛周皮肤瘙痒症74例.湖南中医杂志.1996,12(2):27[25]张金恩,赵萍仙.自血疗法治疗肛门痉痒症20例.云南中医中药杂志.2008,29(3):62[26]梁澄照,梁淑和.氟哌噻吨美利曲辛片治疗肛门瘙痒症疗效观察.中国当代医药.2012,19(13):79-82[27]谢志强,兰宇贞.外用他克莫司治疗男性肛门瘙痒症疗效及其神经源机制分析.中国中西医结合皮肤性病学杂志.2012,11(2):85-86[28]JLysyJ,Sistiery-IttahM,IsraelitY,eta1.Topitaleapsaiein--anovelandeffectivetreatmentforidiopathicintractablepruritusani:arandomized,placebocontrolled,crossoverstudy.Gut,2003,52:1323-1326[29]李洪波,吴美然.肛周封闭疗法治疗肛门瘙痒症疗效观察.吉林医学.2010,31(25):4293[30]王亚杰,王亚楠,王瑶.肛周封闭配合地奥司明片治疗肛门瘙痒症31例疗效观察.中国现代药物应用.2010,4(20):141-142[31]邬丰杰.肛周封闭配合痔痛安搽剂治疗肛门瘙痒症的疗效观察.临床合理用药.2012,5(40):79[32]谢聪.肛周封闭术配合中药熏洗治疗肛门瘙痒63例.中国中医急症.2005,14(6):520[33]李裕.中药洗浴联合兰布液局部封闭治疗肛门瘙痒临床观察.光明中医.2009,24(5):907[34]赛尔格玲.中药熏洗配合局部穴位注射治疗肛门瘙痒的疗效观察.临床合理用药.2012,5(8):87[35]穆云,王玉,王顺和等.复方亚甲蓝液封闭加中药荆黄汤薰洗治疗肛门瘙痒症的临床观察.结直肠肛门外科.2010,16(4):244[36]吉克春农.局部封闭加中药熏洗治疗肛肠科术后肛门瘙痒症疗效分析.内蒙古中医药.2012,31(8):18-19[37]李志华.局部封闭加中药熏洗治疗肛门瘙痒症28例.光明中医.2010,25(12):2249[38]缑美玉,刘涛,白合提尼沙.局部注射配合中药熏洗治疗肛门瘙痒症52例临床观察.新疆中医药.2011,29(5):19-20[39]赵黎明.局部注射联合中药熏洗治疗肛门瘙痒症50例.河北中医.2012,34(1):41[40]李辉.迈之灵片联合亚甲蓝封闭治疗肛门瘙痒症的临床观察.数理医药学杂志.2012,25(5):561-562[41]万先彬,白兰述,王晓姣.亚甲蓝局部封闭联合自制中药熏洗治疗肛门瘙痒症疗效观察.医学信息.2010,5(3):717[42]刘宏辉.肛周皮神经阻断术治疗肛门瘙痒症.内蒙古中医药.2010,29(9):166[43]顾尽晖,杨颖.V—Y带蒂皮瓣肛门成形术治疗顽固性肛门瘙痒症临床观察.中国中西医结合学会大肠肛门专业委员会第九次全国学术会议论文集,北京,2003:367-368[44]张伟,孙彩青,丁文杰.迪皿联合中药熏洗治疗肛门瘙痒症55例.光明中医.2010,25(12):2289[45]高素华.中西医结合治疗顽固性肛门瘙痒症30例.现代中西医结合杂志.2010,19(8):946[46]刘小球.肛肠手术后肛门瘙痒症的中西药结合疗法研究.中医中药.2012,10(22):276